Training Ipopressivo e Pelvipilates nella riabilitazione delle disfunzioni femminili

MAMMOLE SCHOL

PERSONAL TRAINER OSTETRICO

TRAINING IPOPRESSIVO E PELVIPILATES

NELLA RIABILITAZIONE

DELLE DISFUNZIONI FEMMINI

Tesi di:

Ost. Errante Parrino A. Desir
A.A. 2023/2024

INDICE

INTRODUZIONE

CAPITOLO 1 – IL PAVIMENTO PELVICO FEMMINILE

Anatomia funzionale
Funzione statica pelvica
Funzione biomeccanica e core
TOLO 2 – LE DISFUNZIONI FEMMINILI
Disfunzione perineale muscolare
Incontinenza urinaria
Incontinenza urinaria da sforzo o stress (IUS)
Incontinenza urinaria da urgenza (IUU)
Incontinenza urinaria mista (IUM)
Incontinenza anale
Prolasso urogenitale
Disfunzioni genito-sessuali

CAPITOLO 3 – TRATTAMENTO RIABILITATIVO

3.1 Chinesiterapia pelviperineale

3.2 Psicoterapia e tecniche di rilassamento

CAPITOLO 4 – GINNASTICA ADDOMINALE IPOPRESSIVA

4.1 Le origini

4.2 Gestione delle pressioni e corretto allenamento addominale

4.3 Principi tecnici

4.4 Errori comuni

4.5 Risultati clinici e benefici

4.6 Reprocessing Soft Fitness RSF

CAPITOLO 5 – IL PELVIPILATES

5.1 La nascita

5.2 Il metodo

5.3 Applicazione del metodo

CAPITOLO 6 – CONTRIBUTO

6.1 Obiettivi generali e specifici dello studio

6.2 Fasi e modalità del training

6.2.1 Valutazione iniziale

6.2.2 Training ambulatoriale

6.3 Discussione

6.4 Conclusioni

ALLEGATI

BIBLIOGRAFIA

TRAINING IPOPRESSIVO E PELVIPILATES NELLE DISFUNZIONI PERINEALI FEMMINILI

INTRODUZIONE

Il pavimento pelvico è un insieme di muscoli, legamenti, tendini, tessuto connettivo, vasi sanguigni e nervi che si trova nella parte inferiore del tronco. E’ il fondo della pelvi. Benché il termine “pavimento” ci porti a immaginare e a pensare a una superficie piatta, solida e immobile, il nostro pavimento pelvico è mobile, si adatta ai movimenti del corpo e si può dire persino che respira. Tuttavia il pavimento pelvico è considerato un muscolo come tutti gli altri.

Con la sua complessa e delicata armonia, il perineo non è solo un’amaca muscolare che assieme a legamenti e fasce accoglie e sostiene gli organi interni e governa le funzioni sfinteriche ma bensì̀ il luogo del passaggio alla vita, il fulcro della statica, il centro della sessualità̀, delle emozioni celate. Una buona salute perineo-pelvica è essenziale per il normale sviluppo della nostra fisiologia e ci permetterà di svolgere normalmente le nostre attività quotidiane, poiché durante la vita della donna, l’anatomia e la fisiologia del pavimento pelvico si modificano a causa di numerosi fattori: gravidanza e parto vaginale per i notevoli cambiamenti a carico delle strutture muscolari, legamentose e nervose dovute alla sovra distensione del piano perineale durante il travaglio e la fase espulsiva; ma anche la menopausa con la caduta degli ormoni e l’avanzamento dell’età con i suoi cambiamenti anatomici e posturali conseguenti all’aumento della pressione addominale…. dunque alta probabilità̀ di sviluppare disfunzioni perineali (tra cui incontinenza urinaria, incontinenza anale, disfunzione muscolo-perineale, prolasso degli organi pelvici e disfunzioni sessuali).
A tal proposito, compito di noi terapisti/personal trainer attraverso il trattamento conservativo, è quello di recuperare la funzionalità̀ e istruire i pazienti, insegnando loro i corretti meccanismi di attivazione muscolare e le giuste abitudini quotidiane al fine di ridurre il disagio fisico e psicologico, nonché́ migliorare la qualità̀ di vita della donna e prevenire disfunzioni future. Al raggiungimento di questo obiettivo contribuisce con fattore predominante il training ipopressivo e il pelvipilates in sinergia.

Il perché? Il Pelvipilates migliora il tono e la contrattilità dei muscoli del perineo e l’Ipopressivo riduce le pressioni addominali (PIA) tramite la sinergia della muscolatura addominale e perineale, fondamentale per il training del pelvipilates. Il come lo approfondiremo in seguito.

CAPITOLO 1 – IL PAVIMENTO PELVICO FEMMINILE

La conoscenza pelviperineale non può prescindere dalla conoscenza anatomica delle basse vie urinarie e da una comprensione dei meccanismi fisiopatologici alla base del controllo della continenza.

1.1 Anatomia funzionale

La cavità pelvica presenta due regioni separate: il grande bacino e il piccolo bacino o pelvi; a sua volta la pelvi o piccolo bacino si suddivide in due piani: il diaframma muscolare pelvico e il perineo. Ai fini del trattamento, quindi, è opportuno fare riferimento a strutture che garantiscono il “supporto passivo” (strutture ossee articolazioni e legamenti) e strutture che garantiscono il “supporto attivo” (muscoli).

1.2 Funzione della statica pelvica

Il pavimento pelvico ha la capacità di mantenere in sede gli organi della pelvi: vescica e uretra, utero e canale vaginale, retto e canale anale rispetto sia alla forza di gravità, sia agli aumenti di pressione intraddominale che si verificano normalmente durante le attività quotidiane (Fig.2) o ad improvvise sollecitazioni pressorie.

La funzione relativa alla statica pelvica viene realizzata dal pavimento pelvico, sia con la porzione muscolare, il sistema di sostegno, sia con quella connettivale, ovvero è garantita dall’azione combinata di due strutture funzionali, rappresentate da:

Apparato di supporto costituito dal “diaframma pelvico”, rappresenta un sistema dinamico.

Il muscolo più importante è il pubo-coccigeo in cui si distingue la porzione pubo-coccigea, l’ischio-coccigea e l’ileo-coccigea. Il muscolo pubo-rettale invece, presenta delle differenze sostanziali rispetto al pubo-coccigeo, poiché ha una innervazione propria, contribuisce alla formazione degli sfinteri volontari e non ha rapporti con il rafe ano-coccigeo.

Apparato di sospensione costituito da strutture connettive, è un sistema statico.

1.3 Funzione biomeccanica e core

I muscoli del pavimento pelvico fanno parte del nucleo che genera la “core stability, definita letteralmente come “centro di stabilità”, ovvero il complesso anatomico delimitato anteriormente dai muscoli addominali, posteriormente dai muscoli della schiena, superiormente dal diaframma e inferiormente dai muscoli perineali (Fig.4).

Figura 3. Muscoli della core stability.

Questo complesso di muscoli coxo-lombo-pelvico agisce per il trasferimento delle forze tra componente assiale e componente appendicolare del nostro corpo, garantendo una valida stabilità prossimale e un ottimale mobilità distale. La core stability è quindi la capacità di opporsi alle perturbazioni garantendo l’equilibrio e di controllare il movimento del tronco, sopra al bacino, per permettere una favorevole produzione e trasferimento di forze ai segmenti distali, in qualsiasi attività̀ funzionale.

Figura 4. Modello di Gibbons e Cameford divisione in muscolatura globale e locale

Figura 5. Muscoli stabilizzatori e motori principali: a) vista anteriore; b) vista posteriore.

Durante qualsiasi movimento del core, il muscolo trasverso dell’addome è il primo a contrarsi, il muscolo addominale obliquo conferisce stabilità durante l’estensione e la flessione laterale del core. Questi muscoli sono classificati come tonici e sono associati al mantenimento dell’equilibrio. Il muscolo obliquo esterno, che è il muscolo più grande e superficiale dell’addome, è responsabile dell’inclinazione anteriore e aiuta il nucleo a rimanere stabile fissando la posizione del bacino.

I muscoli paraspinali assistono il muscolo multifido, che mantiene la colonna vertebrale in posizione neutra durante le varie curvature causate dai movimenti dei muscoli addominali. La fascia toraco-lombare insieme alla contrazione dei muscoli circostanti attiva la propriocezione (componente imprescindibile nella chinesiterapia). Inoltre, la fascia muscolare collega braccia e gambe fornendo stabilità, fondamentale durante i movimenti del core. Una metodologia che potrebbe favorire una riduzione dei compensi e agevolare un corretto reclutamento della muscolatura del core è il “vacuum addominale”, che fa parte delle tecniche ipopressive e che può essere associato al Pelvipilates e alla ginnastica antigravitazionale, successivamente descritte.

Meccanica diaframmatica
Inspirazione
In questa fase la contrazione diaframmatica agisce determinando l’espansione della gabbia toracica con conseguente diminuzione della pressione intratoracica che richiama l’aria nell’albero respiratorio.
Nella prima fase di lavoro il diaframma si contrae, la parte periferica rimane fissa, il centro frenico si abbassa senza mai perdere la concavità verso il basso. Questo movimento aumenta il diametro longitudinale della cassa toracica, si può paragonare il movimento diaframmatico a quello di un pistone che scivola all’interno di un cilindro a pompa (Fig. 6).
La discesa del centro frenico, la quale varia da 1 cm nella respirazione normale fino a 10 cm in quella forzata, è limitata dal sistema sospensore del pericardio che rimane ancorato al centro frenico e soprattutto dalla presenza dei visceri addominali; si crea un aumento di pressione addominale che viene sopportata fino a che la discesa è bloccata.

Da questo momento i protagonisti si invertono di ruolo: il centro tendineo diviene punto fisso e l’arcata inferiore costale punto mobile, sollevando così la metà inferiore delle coste e aumentando il diametro trasverso. Contemporaneamente, per mezzo dello sterno, innalza anche le coste superiori, aumentano il diametro anteroposteriore.

Nella seconda fase dell’inspirazione il diaframma agisce quindi come elevatore delle coste. Durante la respirazione tranquilla il movimento respiratorio avviene quasi esclusivamente alle basi del torace, essendo determinato dallo spostamento puro del diaframma. Nel passaggio graduale ad una respirazione più profonda si ha l’impegno progressivo dei vari muscoli respiratori che spostano in alto il gioco dinamico del torace.

Durante tutto il movimento inspiratorio il diaframma è accompagnato nella sua azione dal lavoro dei muscoli addominali: nel primo tempo dell’inspirazione gli addominali si contraggono in una contrazione isometrica in grado di bloccare le coste su cui il diaframma si inserisce offrendo così a questo muscolo un punto di appoggio. Con questa contrazione isometrica la parete addominale consente una limitata discesa del centro frenico ed il raggiungimento “a tempo” della opportuna ipertensione addominale. Durante il secondo tempo dell’inspirazione, un maggiore impegno della parete addominale ed in particolar modo del trasverso addominale, al termine della discesa del centro frenico, permette al diaframma di impegnare le sue inserzioni costali, fissando il centro frenico sui visceri e sull’aumento pressorio della cavità addominale, ma tale impegno si realizza in modo tale da non opporsi allo spostamento costale. La contrazione sulle inserzioni costali solleva ed abduce le 7-8 ultime coste e l’addominale si allunga in una contrazione eccentrica in grado di favorire il lavoro del diaframma e di evitare la caduta della ipertensione addominale, caduta che, toglierebbe al diaframma il suo punto di appoggio centrale e di conseguenza il suo effetto dinamico sulle coste.

Nei soggetti in cui le pareti addominali sono particolarmente ipotoniche, mancando al diaframma una controresistenza dal basso, questi non può impegnarsi nella sua azione costale, per cui si ha un esaurimento dell’azione inspiratoria del primo tempo di essa, con aumento unicamente del diametro verticale del torace.

Durante l’inspirazione si nota la protrusione del ventre del soggetto ed un rientramento costale.

Espirazione

L’ espirazione tranquilla non è altro che il ritorno passivo alla situazione di partenza del diaframma, del polmone e delle formazioni osteo articolari del torace.
Nella espirazione forzata e profonda è soprattutto il trasverso addominale che provoca con la sua contrazione concentrica l’aumento progressivo della pressione intra addominale, forzando in tal modo la risalita del diaframma nella cavità toracica e l’abbassamento delle coste (Fig. 6).

Figura 6. Meccanica diaframmatica

CAPITOLO 2 – LE DISFUNZIONI FEEMMINILI

2.1 Disfunzione perineale muscolare

Ipovalidità muscolare

La disfunzione muscolare perineale si configura come una Ipovalidità̀ muscolare fasica o tonica del muscolo elevatore dell’ano o come un disturbo neuromotorio funzionale. Può̀ conseguire ad un parto anche non eccessivamente laborioso; è stato infatti dimostrato che è molto frequente una parziale denervazione del piano perineale nel post partum, così come un interessamento del secondo motoneurone dovuto allo stiramento dei nervi pudendi.

L’Ipovalidità̀ può̀ anche essere secondaria ad una lacerazione, stiramento o a una cicatrizzazione episiotomica.

Disturbo neuromotorio funzionale

Le turbe neuromotorie funzionali sfintero-perineali comprendono:
deficit di “chiusura” perineale allo sforzo, dovuta ad una contrazione riflessa perineale insufficiente od assente; co-contrazioni perineali agoniste ed antagoniste, presenti quando la donna, durante la contrazione perineale, attiva altri gruppi muscolari: agonisti (adduttori, glutei, pelvi- trocanterici) e antagonisti (addominali e diaframma); inversione del comando perineale, caratterizzata dalla contrazione dei muscoli addominali quando è invece richiesta l’attivazione del muscolo elevatore dell’ano.

2.2 Incontinenza urinaria

Secondo la più̀ recente definizione dell’International Continence Society (ICS), l’incontinenza urinaria (UI) è la perdita involontaria di urina attraverso l’uretra.
É spesso chiamata la “malattia silenziosa” perché́ le donne che ne soffrono raramente ne parlano al proprio medico, ed è una condizione diffusa e fastidiosa, che colpisce soprattutto le donne.

L’incontinenza urinaria influenza negativamente la qualità̀ della vita, agendo su numerosi fronti: dalla sfera individuale a quella sociale, dalla vita affettiva alla realtà̀ professionale, si insinua generando sentimenti di inferiorità̀ e disistima personale.

Dal punto di vista delle manifestazioni cliniche, la perdita involontaria di urina può̀ essere classificata come: incontinenza urinaria da sforzo, incontinenza urinaria da urgenza e incontinenza urinaria mista.

2.3 Incontinenza urinaria da sforzo o stress (IUS)

L’incontinenza urinaria da sforzo o stress incontinence o IUS è la perdita involontaria di urina attraverso l’uretra ogni qualvolta improvvisamente la pressione endoaddominale aumenta (starnuto, tosse, risata, attività̀ fisica o sollevamento pesi), superando la pressione di chiusura uretrale, in assenza di attività̀ detrusoriale.

I meccanismi alla base dell’incontinenza urinaria da sforzo possono essere:
difetto di trasmissione della pressione intra-addominale, trasmessa maggiormente alla vescica che all’uretra per la deficitaria contrazione perineale
ipermobilità̀ uretrale, con aumento dell’angolo cisto-uretrale a causa del mancato sostegno delle strutture di supporto e sospensione
deficit dello sfintere uretrale esterno, con ridotta pressione di chiusura uretrale.

È il tipo di incontinenza più̀ frequente soprattutto nelle donne gravide (prevalenza del 42%), in particolare in quelle con età̀ più̀ avanzata, le quali hanno un rischio maggiore di sviluppare incontinenza dopo il parto rispetto alle donne che non soffrono di incontinenza durante il periodo di gestazione.

2.4 Incontinenza urinaria da urgenza (IUU)

L’incontinenza urinaria da urgenza o urge incontinence o IUU è la perdita involontaria di urina accompagnata o immediatamente preceduta da un intenso stimolo minzionale urgenza).
Si può suddividere in “motoria” se è conseguenza di iperattività̀ del muscolo detrusore dovuta ad instabilità̀, idiopatica o ostruttiva oppure di un’iperreflessia neurogena (iperattività̀ neurologica del detrusore) e “sensitiva”, quando vi è un aumento della scarica afferenziale con sensazione di minzione improcrastinabile già a bassi riempimenti vescicali senza simultanea contrazione detrusoriale.

2.5 Incontinenza urinaria mista (IUM)

Per incontinenza urinaria mista si intende la perdita di urina legata alla coesistenza del fenomeno d’incontinenza da urgenza con i meccanismi di chiusura sfinteriale dell’incontinenza da sforzo. Questo tipo di incontinenza è sensibilmente più elevata nella popolazione anziana; l’invecchiamento dei tessuti, infatti, slatentizza gli effetti del danno ostetrico conducendo alla manifestazione del sintomo più avanti negli anni, vuoi a carico dell’apparato urinario, di quello intestinale o delle strutture di supporto e sostegno degli organi pelvici.

2.6 Incontinenza anale

L’incontinenza anale è la perdita involontaria di materiale fecale e/o gas in situazioni non socialmente accettabili.

Tale disfunzione compare nei casi di lesioni traumatiche o danno occulto dell’innervazione del muscolo puborettale e/o del sistema sfinterico con conseguente perdita della zona di alta pressione del canale anale e/o incapacità̀ di mantenere l’angolo anorettale per indebolimento del muscolo puborettale. Disfunzioni di questa regione possono essere attribuite ad un’alterata funzione intestinale, come per esempio in caso di malattie infiammatorie croniche dell’intestino o di malassorbimento, stitichezza e diarrea cronica. Invece, per questo disturbo connesso alla gravidanza e al parto, i fattori di rischio possono essere.

parto vaginale con lacerazioni di III o IV grado
parto operativo con estrazioni strumentali
peso del neonato > 4 kg
posizione occipito-posteriore

2.7 Prolasso urogenitale

Per prolasso urogenitale si intende la discesa verso il basso, attraverso lo iatus urogenitale del pavimento pelvico, di vagina, utero, vescica, retto e anse intestinali. Il “descensus” è classificato come:

Cistocele, prolasso della vescica nella parete vaginale anteriore ed uretrocele, prolasso dell’uretra
Rettocele, prolasso del retto nella parete vaginale posteriore
Isterocele, prolasso dell’utero dovuto all’indebolimento del complesso dei legamenti cardinali e utero-sacrali
Enterocele, prolasso delle anse intestinali nello spazio retto vaginale o spazio del Douglas

sulla base di punti anatomici di riferimento suddivide il prolasso genitale in quattro gradi:

– grado 0, posizione normale

– grado 1, la protrusione arriva a metà strada tra spine ischiatiche ed imene

– grado 2, la protrusione arriva all’imene
– grado 3, la protrusione raggiunge una posizione intermedia tra imene e massimo descensus possibile
– grado 4, la protrusione è totale al di là dell’imene, massimo descensus possibile.

Più recentemente l’ICS ha proposto una nuova classificazione descrittiva quantitativa centimetrica (POP.Q o Pelvic Organ Prolapse Quantification System), più̀ adatta alla ricerca piuttosto che alla pratica clinica. Esso infatti permette di studiare individualmente le diverse parti della parete vaginale.

2.8 Disfunzioni genito-sessuali

In accordo con la classificazione riconosciuta a livello internazionale le disfunzioni sessuali femminili vengono riconosciute in: disturbi del desiderio, disturbi dell’eccitazione, disturbi dell’orgasmo e disturbi caratterizzati da dolore.
La disfunzione di tale complesso muscolare è individuata:

nell’Ipovalidità̀ muscolare; essa comporta una riduzione delle sensazioni di piacere
nell’iperattività̀ muscolare, riguardante essenzialmente l’elevatore dell’ano; al concetto di iperattività̀ muscolare fa riferimento il termine “ipertono”, che si riferisce all’aumento del tono di base presente in ogni muscolo striato a riposo, piuttosto che all’attività̀ motoria volontaria.

CAPITOLO 3 – TRATTAMENTO RIABILITATIVO

3.1 Chinesiterapia pelvi perineale

A seguito di quanto descritto, gli obiettivi principali della riabilitazione perineale sono quelli di correggere le cattive abitudini acquisite dalla paziente per ovviare all’insufficienza di un piano perineale iperdisteso o traumatizzato, stabilire un’adeguata consapevolezza del proprio piano perineale e migliorare il controllo volontario e le performances biomeccaniche dei muscoli perineali al fine di controbilanciare le situazioni di stress perineale, conseguenti agli aumenti pressori intra-addominali.

Numerosi studi recenti dimostrano l’efficacia della chinesiterapia pelviperineale che ha come obiettivo la presa di coscienza e il rinforzo della muscolatura perineale mediante esercizi specifici da eseguire inizialmente sotto guida di un terapista e successivamente dopo opportuno insegnamento a domicilio.
Il protocollo chinesiterapico si articola in 5 fasi sequenziali:
1) VALUTAZIONE PRELIMINARE
Il primo passo è l’istruzione e l’informazione riguardo l’anatomia e la funzione del pavimento pelvico, aiutando la paziente a costruire una rappresentazione mentale della muscolatura perineale, spesso sconosciuta.
Segue poi una valutazione preliminare, con attenzione alla postura e alla respirazione.
2) PRESA DI COSCIENZA
Senza dubbio la fase più̀ delicata del programma; il paziente apprende il riconoscimento propriocettivo e la giusta modalità̀ di contrazione, impara a distinguere il momento del rilassamento da quello di contrazione grazie alla guida del terapista.

3) ELIMINAZIONE DI SINERGIE AGONISTE E ANTAGONISTE

4) TRAINING MUSCOLARE (per mezzo di esercizi di rinforzo tonico e fasico, isometrici e isotonici).

5) AUTOMATIZZAZIONE (e inserimento dell’attività̀ muscolare nella vita quotidiana, apprendimento del corretto stile di vita e degli adeguati accorgimenti).

3.2 Psicoterapia e tecniche di rilassamento

Le tecniche di rilassamento consistono in una serie di esercizi, attività̀ che permettono al nostro corpo di distendersi e rilassarsi, mediante il controllo della respirazione e del tono muscolare.
Le più conosciute sono:

Il rilassamento muscolare progressivo è una tecnica basata sull’alternanza contrazione/rilassamento di alcuni gruppi muscolari in modo che la mente impara a cogliere e discriminare le differenze tra i due stati e acquisisce la capacità di gestirli e controllarli.
Il training autogeno che si basa su una serie di esercizi di concentrazione mentale, focalizzati su diverse aree corporee, che portano progressivamente al realizzarsi di modificazioni organiche vere e proprie, che sono esattamente opposte a quelle prodotte dallo stress al fine di generare un generale stato di rilassamento fisico e psichico.
Ipnosi -autoipnosi- visualizzazione invece, utilizzano delle modalità più strutturate.
la meditazione (pratica utile a favorire la consapevolezza)

CAPITOLO 4 – GINNASTICA ADDOMINALE IPOPRESSIVA

4.1 Le origini

“La Ginnastica Addominale Ipopressiva (GAI) è un insieme ordinato di esercizi posturali ritmici, ripetitivi e sequenziali che permettono l’integrazione e la memorizzazione di messaggi propriocettivi sensitivi o sensoriali associati ad una situazione posturale particolare”.

Le tecniche ipopressive furono ideate da Marcel Caufriez, specialista in Chinesiterapia e Rieducazione all’Università̀ Libera di Bruxelles e professore associato dell’Università̀ di Castiglia- La Mancha, come frutto della sua dedizione per la rieducazione uroginecologica, con l’obiettivo iniziale di trovare una tecnica di rinforzo muscolare che portasse benefici alla fascia addominale senza però influenzare negativamente l’efficienza del pavimento pelvico. Tentando di riabilitare l’addome delle sue pazienti con gli esercizi addominali tradizionali, osservò che le donne che li praticavano regolarmente lamentavano problemi di incontinenza, prolasso e diastasi dei retti addominali.

Nel 1980 nacque così la tecnica chiamata “Aspirazione diaframmatica”, che divenne la conosciuta “Ginnastica Addominale Ipopressiva GAI” o GAH dallo spagnolo “Gimnasia Abdominal Hipopresiva”.
Nel 2006, di fronte ai crescenti dubbi che alcuni professionisti del settore del fitness sollevavano intorno alla prescrizione di esercizi iperpressivi nello sport e alle numerose domande riguardo gli esercizi addominali poste dalle donne stesse il dr. Caufriez formò un’ equipe multidisciplinare con l’intento di allargare il campo d’azione e insegnare un adattamento del loro metodo, il Reprocessing Soft Fitness© – i cosiddetti Ipopressivi Dinamici.

L’obiettivo era quello di applicare le tecniche ipopressive alla prevenzione e al miglioramento della salute, dell’estetica e del rendimento sportivo, nonché di trovare un’attività̀ fisica nei centri sportivi che non provocasse danni al pavimento pelvico.

4.2 Gestione delle pressioni e corretto allenamento addominale
Gli esercizi Ipopressivi nascono quindi, come alternativa ai metodi tradizionali per tonificare la muscolatura della fascia lombopelvica senza generare pressione sulle strutture e sugli organi interni.
Queste tecniche vengono denominate ipopressive in quanto provocano un abbassamento immediato della PIA (pressione intra-addominale) della PIT (pressione intra-toracica), dovuto al rilassamento tonico del diaframma toracico che porta ad un’attivazione riflessa della muscolatura del pavimento pelvico e della fascia addominale.
Ciò̀ che è rilevante non è la quantificazione totale della riduzione della pressione, ma l’esistenza della stessa diminuzione in tutte le cavità dello spazio barometrico: addominale, toracica e perineale.
Per una migliore comprensione della gestione della pressione durante uno sforzo, occorre ricordare che il perineo fa parte dello spazio manometrico addominale (EMA) definito come lo spazio delimitato da pareti osteoarticolari e musculoaponeurotiche con diverse densità̀ e resistenze ed in cui, per definizione, la pressione all’interno della cavità è considerata zero a riposo.

Durante uno sforzo e sebbene le variazioni di pressione siano identiche in tutto l’EMA, i vettori di pressione risultante non sono identici in nessun punto della cavità manometrica addominale a causa della diversa densità̀ e resistenza delle sue pareti.

L’iperpressione addominale generata dallo stress costituisce una forza verticale diretta dall’alto verso il basso. Al momento della contrazione della base del compartimento addominale, il pavimento pelvico crea una trazione verso l’alto e in avanti; la simultaneità̀ di entrambi crea un fenomeno di taglio che sposta l’iperpressione addominale giù̀ e indietro.

Nel caso di una cintura addominale competente e di una lordosi lombare fisiologica, un aumento della pressione intra-addominale provoca i vettori di forza risultanti con direzione verso la regione addominale, l’area posteriore del perineo e l’osso sacro. Se invece la cintura addominale è ipotonica o c’è un’iperlordosi lombare, vi è uno spostamento anteriore della linea ombelico-pubica, con il risultato di un’ipertrasmissione dei vettori risultanti nella regione del perineo anteriore. Questo farà̀ perdere gradualmente al perineo la sua capacità di sostenere gli organi pelvici a causa dell’ipotonia della muscolatura del pavimento pelvico e la comparsa di prolassi pelvici e di potenziali problemi di incontinenza urinaria.

È stata studiata l’azione del diaframma toracico, che a causa del suo ipertono aumenta l’iperpressione addominale (Figura 5).
Agli effetti menzionati, è necessario aggiungere il fatto che gli aumenti di pressione addominale aumentano la pressione sui dischi intervertebrali e questo fa supporre che possano essere quindi origine di protrusioni ed ernie discali.

Figura 7. Vettori di pressione agenti sul pavimento pelvico.

Il concetto di iperpressione dello spazio addominale fa riferimento al fatto per il quale la variazione di pressione è positiva tanto nella fase inspiratoria quanto nell’espiratoria.
Al contrario, l’effetto ipopressivo si manifesta quando la differenza di pressione ottenuta è negativa e di qui la classificazione degli esercizi fisici secondo la media statistica della differenza di pressione:

Esercizi ipopressivi: DP < 0 mmHg Esercizi iperpressivi: DP > 30 mmHg
Attraverso un esame manometrico o rettale si possono facilmente misurare le differenze di pressione che provocano gli esercizi e verificare che la Ginnastica Addominale Ipopressiva provoca una diminuzione di 50 ml/Hg rispetto alla pressione addominale di base. Pertanto, il tipo di esercizio applicato ai muscoli deve sempre tener conto dell’obiettivo da raggiungere (maggiore forza, trofismo o tono muscolare), della sua istologia e delle sue principali funzioni.

4.3 Principi tecnici
Gli esercizi Ipopressivi sono esercizi posturali e respiratori associati ad un ritmo particolare; all’inizio erano solo posturali statici, in seguito, per coinvolgere più muscolatura e guadagnare aumenti di forza e efficacia nei movimenti fisici-sportivi, si crearono degli esercizi dinamici.
Si realizzano con un ordine adattato alle esigenze individuali e seguendo una cadenza corretta per mantenere il ritmo respiratorio controllato.

Esistono dei segni anatomici associati alla corretta esecuzione tecnica dell’esercizio ipopressivo, che sono: apertura dell’arco costale, movimento dell’ombelico verso dentro e fenditura nel mezzo delle fosse clavicolari. Con la manifestazione di questi segni anatomici l’effetto ipopressivo sarebbe attivato

Figura 8. Manifestazioni anatomiche dell’esercizio ipopressivo.

Le regole tecniche per la realizzazione dell’esercizio sono:

Autoallungamento: stiramento assiale della colonna per provocare la messa in tensione degli spinali profondi e degli estensori della schiena
Retrazione del mento che provoca la trazione della testa verso il tetto
Decoaptazione dell’articolazione gleno-omerale grazie ad abduzione delle scapole, lieve retropulsione dell’omero e attivazione dei dentati
Sbilanciamento in avanti dell’asse corporeo con conseguente variazione del centro di gravità
Apnea respiratoria: fase di espirazione totale dell’aria e apnea mantenuta (tra i 10 e i 25 sec a seconda del livello del paziente).

Il diaframma, durante la fase di apnea espiratoria, si rilassa ed è elevato come conseguenza dell’apertura costale e dell’elevazione della gabbia toracica. La reazione tonica del diaframma provoca la diminuzione della pressione toracica e addominale .

La ripetizione quotidiana degli esercizi crea a lungo termine nuovi schemi propriocettivi. La stimolazione propriocettiva ripetuta causa modificazioni nello schema corporeo e nelle risposte anticipatorie a taluni gesti e sforzi.

Figura 9. Esempi di posture ipopressive.

Gli esercizi vengono eseguiti con un ritmo lento e la respirazione stabilita dal terapista o dalle strumentazioni. Le posizioni vengono ripetute per un massimo di tre volte con una durata minima della sessione compresa tra i venti minuti e l’ora, a seconda dell’obiettivo da raggiungere.

4.4 Errori comuni

Una piccola modificazione nella realizzazione degli esercizi può̀ determinare un’alterazione dei risultati ottenuti.
Probabilmente la confusione deriva dall’osservazione dello sprofondamento addominale che può̀ essere connesso alla contrazione volontaria della fascia addominale. In realtà̀ la tecnica è molto più̀ completa: in nessun momento si richiede la contrazione dell’addome se non l’azione volontaria della muscolatura inspiratoria sopra descritta. La corretta esecuzione provocherà̀ un effetto visivo di sprofondamento addominale fortemente più̀ pronunciato rispetto alla manovra di contrazione addominale.
Un’altra ipotesi riguardo la scorretta interpretazione della tecnica è la probabile confusione tra esercizi di Kegel e esercizi Ipopressivi. I primi sono esercizi di rinforzo dei muscoli perineali che consistono nella contrazione volontaria della muscolatura striata del pavimento pelvico specialmente del pubococcigeo e incidono sulle fibre di tipo 2 con l’obiettivo di migliorarne la forza e la contrattilità̀ mentre gli esercizi Ipopressivi perseguono l’intento di aumentare il tono muscolare delle fibre di tipo 1 del diaframma pelvico.

4.5 Risultati clinici e benefici

L’approccio conservativo si è dimostrato efficace nelle patologie disfunzionali del pavimento pelvico e prevede differenti approcci che vengono scelti e talvolta associati a seconda delle esigenze del paziente.
Lo scopo dello studio è quello di valutare l’efficacia del training ipopressivo nella riabilitazione pelvi perineale e, non di minor importanza, quello di sensibilizzare le pazienti rispetto all’argomento, alla prevenzione e alla cura del pavimento pelvico. La pratica regolare di queste tecniche ipopressive e pelvipilates portano ad un aumento del tono della muscolatura pelvica ed addominale riducendo il rischio di incontinenza da sforzo, ptosi pelviche e problematiche di colonna.

Un recente studio di coorte prospettico osservazionale condotto su pazienti uroginecologiche inserite in un programma di allenamento di Ginnastica Ipopressiva o di classico training muscolare del pavimento pelvico denota un miglioramento maggiore per quanto riguarda lo spessore del muscolo elevatore dell’anno e la soddisfazione stesse sottoposte a Ginnastica Addominale Ipopressiva,

L’azione su parete addominale e pavimento pelvico previene e controlla le disfunzioni perineali quali incontinenza urinaria e prolassi infatti la diminuzione della pressione addominale associata al rinforzo dei muscoli del pavimento pelvico garantiscono una solida base di appoggio alla massa viscerale prevenendo o contrastando la discesa degli organi e il lavoro sugli sfinteri previene o limita l’incontinenza urinaria e fecale; inoltre le tecniche ipopressive migliorano considerevolmente la funzione respiratoria di soggetti con disfunzioni come asma (freno espiratorio) o apnea notturna (freno del respiro); allo stesso modo, l’applicazione di programmi come la ginnastica Ipopressiva statica o dinamica (RSF-HD) aumenta i parametri respiratori di atleti di alto livello (picco di flusso, resistenza diaframmatico, test sniff …).

Le tecniche ipopressive vengono definite tecniche posturali, definizione bidirezionale poiché̀ da una parte si allude al mantenimento di una particolare postura per un certo tempo, dall’altra si intende che realizzano a medio termine (da 1 mese a 6 mesi di applicazione) una modifica della postura in generale, ovvero dello schema corporeo.

Studi dimostrano dopo 4 mesi di trattamento, con ginnastica Ipopressiva associata ad una terapia funzionale endovaginale, un significativo miglioramento della sensazione di piacere nel 95% dei casi (rispetto al 40% della popolazione di controllo) e un miglioramento significativo nel 90% dei casi del tono di base vulvovaginale (tonimetria perineale) rispetto al 10% nella popolazione di controllo.

La ginnastica addominale ipopressiva si dimostra quindi vantaggiosa ed indicata per:

incontinenza urinaria e/o fecale
deficit di statica pelvica
blocco diaframmatico inspiratorio
dissinergia addomino pelvica
dolori addominali, transito intestinale lento o stitichezza
recupero post-parto
addome ipotonico e/o diastasi dei retti addominali
premenopausa e menopausa
sport ad alto impatto
postumi di chirurgia ginecologica o addominale con esiti di grosse cicatrici dopo ogni defecazione
ogni volta che c’è un senso di peso.

Reprocessing Soft Fitness RSF

Le tecniche ipopressive sono classificate in:
– Terapeutiche/preventive: Tecniche di Ginnastica Addominale Ipopressiva, Tecniche di Aspirazione Diaframmatica e Tecniche di trasferenza tensionale – Sportivo/preventive: Reprocessing Soft Fitness, Reprocessing Speed Fitness e Tecniche ipopressive ad alto rendimento sportivo.
Facendo riferimento al metodo di Reprocessing Soft Fitness RSF esso si sviluppa in esercizi fisici di riprogrammazione posturale ritmati, con posture dinamiche, ad elevato coinvolgimento muscolare. Si stabilisce una connessione tra fisioterapia e pratica dell’esercizio fisico. Accanto ai benefici della ginnastica Ipopressiva classica, le tecniche di RSF producono:

riduzione dei rischi di lesione conseguenti la pratica sportiva
incremento del metabolismo respiratorio
aumento dell’eritropoietina EPO
aumento della forza esplosiva e della capacità anaerobica se sottoposti a pratica RSF per 8 settimane.

CAPITOLO 5 – IL PELVIPILATES

5.1 La nascita

Il Pilates nasce agli inizi del Novecento e prende il nome dal suo inventore, Joseph H. Pilates, nato vicino Düsseldorf nel 1883.

Inizialmente Joseph H. Pilates chiamò il suo metodo “Contrology” promuovendo l’uso della mente per controllare il proprio corpo. Voleva condividere un’idea di benessere generale, dal respiro al mantenimento fisico, trasportandolo nella vita quotidiana.

La disciplina del pilates si basa sull’utilizzo della respirazione per attivare la muscolatura profonda, responsabile della postura, andando a riallineare i disequilibri che si formano nel corso della vita. Da questo riusciamo a trarne dei grandi benefici che trasferiamo nel condurre le nostre solite attività quotidiane, dal lavoro allo sport.

Dal momento che questa disciplina non esclude ma include la muscolatura della zona pelvica – e visti gli effetti benefici su di essa – è nato il Pelvipilates.

Uno dei concetti fondamentali del Pelvipilates è l’ascolto e la concentrazione sul proprio corpo, questo metodo oltre ad apportare benefici sul controllo posturale, tonificazione, fluidità dei movimenti, respirazione e coordinazione, può essere impiegato con successo come attività di proseguimento alla riabilitazione pelvica vera e propria e soprattutto come prevenzione.

Ci aiuta, a sviluppare una sensibilità propriocettiva (che non tutti hanno) ma al contrario va “ritrovata” attraverso esercizi che lavorano sull’equilibrio o sulla capacità di sentire e percepire ogni piccolo movimento dei muscoli o delle articolazioni.

Figura 10. Muscoli coinvolti nel Pelvipilates

5.2 Il metodo

Oltre la componente anatomica, già vista nei capitoli precedenti, è importante sottolineare che la qualità del metodo prevale sulla quantità, nella fase iniziale.

Pertanto, si parte sempre con la posizione neutra del bacino (Fig. 11), fondamentale per una postura corretta e per la garanzia di un buon allineamento del corpo nel rispetto della curvatura naturale della colonna vertebrale.

Figura 11. Inclinazione pelvica: a) neutra, quando il triangolo è parallelo al pavimento; b) postura retroversa, nota anche con il nome di imprint; c) postura anteroversa.

5.3 Applicazione del metodo

Il consolidarsi di un’abilita motoria attraverso il metodo pelvipilates si ottiene costruendo obiettivi di stabilità, coordinazione, equilibrio e resistenza muscolare. L’apprendimento motorio costituisce una risposta adattiva all’integrazione sensoriale e fa uso del tatto, della vista, della percezione motoria e di quella posizionale. Tutto ciò costituisce un modello (una teoria consolidata dello sviluppo motorio) composto da tre fasi: cognitiva – associativa- automatica, che ben si integra con il pelvipilates e la sua progressione nello sviluppo dell’esercizio (Fig. tabella 12).

Figura 12. Abilità applicate alla progressione degli esercizi di Pelvipilates

Prima di eseguire tutti gli esercizi classici del metodo, occorre tenere presente i seguenti punti così schematizzati:

Nella scelta degli esercizi da praticare occorre tenere presenti alcune considerazioni:

Conseguire una posizione di partenza stabile (posizione neutra), sviluppare un’efficace contrazione dei muscoli stabilizzatori del nucleo, mantenendo la consapevolezza del movimento e l’esatto allineamento. Migliorare il livello respiratorio.
Conoscere l’obiettivo dell’esercizio
Durante la fase principale dell’esercizio mantenere l’equilibrio muscolare, un movimento fluido e di buona qualità, cosi come la stabilità che precede la mobilizzazione.

Dopo aver raggiunto una fase stabile, può essere utile lavorare in direzioni specifiche, oppure tramite modelli che aiutino lo sviluppo del movimento in generale.

Di seguito esercizi distinti in base alle indicazioni:

Oppure si può sceglie in base al livello della capacità di esecuzione:

P = principiante, I = intermedio, A = avanzato, Ds = destra, Sn = sinistra.

CAPITOLO 6 – CONTRIBUTO

6.1 Obiettivi generali e specifici

Lo studio si propone di:

Verificare l’efficacia della metodica di Ginnastica Addominale Ipopressiva e Pelvipilates nella Riabilitazione pelvi perineale rivolta a pazienti con disfunzioni pelviperineali.
Indagare le cause e la prevalenza delle disfunzioni e dell’impatto sulla qualità della vita;
Sensibilizzare e motivare le donne alla prevenzione e al trattamento delle disfunzioni perineali;
Prevenire le complicanze conseguenti alle disfunzioni perineali;
Istruire le pazienti sui rischi e insegnare loro le strategie corrette per la gestione nella vita quotidiana;
Insegnamento della corretta sinergia pelvi-diaframmatica e della selettività̀ della contrazione tramite eliminazione delle sinergie agoniste ed antagoniste;
Indagare il gradimento del programma riabilitativo e verificarne l’adesione sia nella fase di trattamento che di mantenimento.

6.2 Fasi e modalità del training

6.2.1 Valutazione iniziale

La valutazione fisioterapica iniziale consiste in:

Colloquio iniziale e anamnesi sintomo-specifica considerando: presenza di disfunzioni del pavimento pelvico, riferendosi a frequenza e urgenza minzionale, episodi di incontinenza urinaria o fecale, presenza di deficit di statica pelvica e sensazione di peso/fuoriuscita viscerale, diastasi addominale, dolore perineale, impatto sulla qualità della vita tramite questionario ICQSF (ALLEGATO 1);

Esame obiettivo composto da:
– Valutazione pattern respiratorio;
– Valutazione posturale;
– Valutazione Antiversione/ Retroversione del bacino;
– Ispezione e palpazione a riposo: presenza di cicatrici, valutazione dello stato nel nucleo fibroso e della distanza ano-vulvare, presenza di beanza vulvare, dolore alla penetrazione o presenza di punti trigger;
– Ispezione e palpazione alla richiesta di contrazione della muscolatura pelvi-perineale: valutazione del nucleo fibroso del perineo, valutazione della validità̀ della contrazione fasica e tonica del muscolo pubococcigeo tramite PC test (ALLEGATO 1), capacità di rilassamento, riscontro di eventuali sinergie muscolari da parte di addominali, adduttori e glutei e valutazione dell’eventuale presenza di inversione di comando;
– Inserimento nel gruppo ipopressivo e o pelvipilates.

6.2.2 Training ambulatoriale

Le sedute di trattamento di gruppo previste sono 8 di circa un’ora, 2 volte a settimana, per una durata complessiva del ciclo di trattamento di 4 settimane.

La Prima seduta prevede:
– Introduzione del progetto e dell’obiettivo dello studio;
– Consegna del diario minzionale (ALLEGATO 2) da compilare per tre giorni – Consegna di un fascicolo contenente informazioni riguardo anatomia e fisiologia del pavimento pelvico, annotazione dei prerequisiti e illustrazione dettagliata con foto e descrizione degli esercizi di classico rinforzo muscolare nelle varie posizioni e delle cinque posture di ginnastica Ipopressiva e pelvipilates; successivamente valuteremo:
2) percezione del perineo e dinamica pelvidiaframmatica

3) mobilità del bacino

4) attivazione della contrazione muscolare

5) mantenimento o variazione degli esercizi in base al recupero e o all’apprendimento

6.3 Discussione

Lo scopo di questo lavoro è stato verificare l’efficacia di un programma di riabilitazione pelvi perineale che associa alla tradizionale chinesiterapia di gruppo il training ipopressivo e il pelvipilates, effettuato in un primo momento in ambulatorio sotto la guida del terapista ed in seguito a casa in autonomia.

In generale, dall’analisi dei risultati delle principali misure di out come, PC Test e ICQ-SF, si evince un miglioramento di tutte le variabili, con un andamento crescente dei punteggi relativi alla funzionalità̀ muscolare fasica e tonica ed un calo della frequenza e dell’entità̀ dei fenomeni di incontinenza.

Occorre considerare il fatto che si tratta di un campione limitato e senza gruppo di controllo, perciò̀ ai fini dell’indagine statistica sarebbe necessario svolgere le analisi all’interno di una popolazione più̀ numerosa, con l’inserimento di un gruppo di controllo che riceve il trattamento riabilitativo privo del training ipopressivo.

In questo modo è possibile verificare effettivamente se il training ipopressivo apporta dei vantaggi, dei miglioramenti maggiori rispetto al solo training chinesiterapico tradizionale.
Dall’analisi combinata tra il grado di compliance al trattamento, inteso come partecipazione alle sedute ambulatoriali e costanza nella pratica domiciliare, e l’entità del miglioramento si evince che una scarsa compliance è associata a variazioni meno significative, sia per quanto riguarda la forza muscolare sia per quanto riguarda la qualità di vita.

Al contrario, circa le variabili relative all’incontinenza le donne al primo trattamento mostrano variazioni meno significative rispetto alle altre, come a dimostrare che la ripresa della funzionalità̀ muscolare si ottiene nel breve termine mentre il miglioramento dei sintomi e dei segni si manifesta nel medio/lungo termine, come risultato di una pratica maggiore.

6.4 Conclusioni

In linea con i dati della letteratura, possiamo quindi affermare che il training ipopressivo/il Pelvipilates rappresentano il nuovo paradigma di cura del pavimento pelvico, efficace per il recupero della funzionalità muscolare, la risoluzione delle disfunzioni perineali ed il controllo delle sensazioni e degli episodi spiacevoli che interferiscono sulla qualità della vita.

Considerata la scarsa sensibilizzazione della nostra realtà nei confronti di un argomento così intimo, l’educazione all’ascolto corporeo, alla propriocezione, al controllo perineale e la prevenzione dovrebbero divenire, soprattutto per le donne, un imperativo culturale e sociale.
La Ginnastica Addominale Ipopressiva e il Pelvipilates dovrebbero essere proposti da personale adeguatamente formato, entro campi di azione opportunatamente definiti e non solo come modello di riabilitazione ma anche di prevenzione di disfunzioni addomino pelviche. Sarebbe interessante diffonderla all’interno delle scuole, per le giovani donne, come approccio ottimale e completo al proprio corpo e alla propria sessualità, nelle palestre a sostituzione dei programmi di allenamento basati su serie infinite di esercizi iperpressivi ed in ambienti sanitari come percorso educativo, rieducativo e preventivo di problematiche future.

ALLEGATI

ALLEGATO 1. Schede di valutazione

PC Test

Forza muscolare (contrarre come per interrompere la minzione)
0. Nessuna contrazione perineale
1. Contrazione appena accennata ma percettibile (vibrazione sotto le dite) 2. Contrazione moderata
3. Contrazione buona forte
Endurance (stringa e trattenga almeno 10 sec.)
0. inferiore a 2 secondi
1. da 2 a 4 secondi
2. da 5 a 9 secondi
3. superiore a 9 secondi

TEST MUSCOLARE SFINTERE ANALE ESTERNO (SAE)

Semplificare e eliminare durata

PUNTEGGIO	INTESITA’	PUNTEGGIO	DURATA
0	Nessuna contrazione	0	Nessuna
1	Fremito	1	Da 1 a 2 sec.
2	Contrazione sensibile ma incompleta	2	Da 3 a 4 sec.
3	Completa senza possibile opposizione	3	Da 5 a 6 sec.
4	Che non sopporta una leggera opposizione	4	Da 7 a 8 sec.
5	Che sopporta una opposizione sostenuta	5 6	Da 9 a 10 sec. Da 11 a 12 sec.

Valutazione del Ballonement addominale al colpo di tosse

l’addome rientra correttamente
0. lieve spinta dell’addome percettibile sotto la mano
-1. netta e percepibile spinta sotto la mano, con aumento della pressione intraddominale
-2. spinta sotto la mano non controllabile
-3. ballonement addominale con iperlordosi e/o fuga di urina e/o incontinenza ai gas

ICQ-SF Internation Consultation on Incontinence Questionnaire

Con quale frequenza le accade di perdere urina?

Mai
0.5 meno di una volta a settimana
1. circa una volta a settimana
2. due o tre volte a settimana
3. circa una volta al giorno
4. più volte al giorno
5. continuamente
Qual è l’entità delle sue perdite di urina? Secondo la sua personale opinione quanta urina perde comunemente?
0. non perdo urina
2. perdo piccole quantità di urina
4. perdo modeste quantità di urina
6. perdo abbondanti quantità di urina

Nel complesso in quale misura le perdite di urina interferiscono con la sua vita quotidiana?

ALLEGATO 2. Diario minzionale

Giorno …………………..
Alzata dal letto ore ………………… Andata a letto ore ………………

Orario	Liquidi assunti	Minzione volontaria	Episodio incontinenza	Episodio urgenza	Cambio assorbente	Note

BIBLIOGRAFIA

Fitness consapevole in gravidanza e post partum: Il primo manuale per professionisti con le linee guida internazionali. Mammole

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Pescetto, De Cecco, Pecorari. Manuale di clinica Ostetrica e Ginecologia volume 1°.
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Urogyn Day – MEETING ISO – 3° Corso Int.le di Riabilitazione del Pavimento Pelvico – 1° Seminario Corso Alta Formazione in approccio interdisciplinare alla salute della donna, Milano 2023

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